Внимание! ​​​​grand-referat.ru не продает дипломы, аттестаты об образовании и иные документы об образовании. Все услуги на сайте предоставляются исключительно в рамках законодательства РФ.

Аменорея

Международная экономическая интеграция и её современные формы

Бурное развитие межфирменных связей порождает необходимость межгосударственного (а иногда и надгосударственного) регулирования, направленного на обеспечение свободного движения товаров, услуг, капитал

Концепции качества жизни в современном обществе

Биосфера превращается в ноосферу при целенаправленной деятельности человечества путем реализации мер по рациональному природопользованию'. В концепцию качества жизни, принятую в постиндустриальных общ

Трудовое законодательство Украины

Человек обязан труду в разделении функций между руками и ногами, в развитии органов речи, в постепенном превращении мозга животного в развитый мозг человека, в совершенствовании его органов чувств. В

Пристрастие, уносящее здоровье

Функции, выполняемые ею, многочисленны, каждая из них жизненно необходима. Печень – регулятор содержания в крови веществ, поступающих в организм в составе пищевых продуктов. Она поддерживает стабильн

Государственный строй России в период сословно-представительной монархии (середина XVI – середина XVII)

Хабаровск 2006 г . План работы Введение 1. Увеличение власти царя. 2. Боярская Дума и Земские соборы. 3. Центральное и местное управление. Заключение 1. Введение В середине 16 века Россия была единым

Мотивация в системе менеджмента

Готовность и желание человека выполнять свою работу является одним из ключевых факторов успеха функционирования организации. Кадры решают все! Как показала история, добиться от человека эффективности

История города Энгельса

Первые русские селились здесь под видом польских поселенцев. По нашей хронологии видно, что поселение неоднократно переименовывалось: сначала это был Саратовский луговой земляной городок ,и только с 1

Учет труда и заработной платы

Минимальный размер оплаты труда работников предприятий всех организационно-правовых форм устанавливается законодательством. Учет заработной платы организован таким образом, чтобы способствовать повыше

Доказательством тому служит отсутствие единой общепринятой классификации.

Единодушное мнение существует только в делении аменореи по основному симптому на первичную — отсутствие менструаций (никогда не было) и вторичную — отсутствие менструаций в течение более чем 6 мес. после периода нормального или нарушенного менструального цикла.

Первичная аменорея Первичная аменорея ( AI ) встречается гораздо реже, чем вторичная, и в структуре аменореи составляет всего около 10 %. В зависимости от наличия или отсутствия признаков полового развития AI имеет две клинические формы. К первичным половым признакам относятся внутренние и наружные половые органы и половые железы (яичник, яичко). К вторичным половым признакам относятся: молочные железы, половое оволосение, строение скелета, распределение жировой и мышечной ткани. Эти признаки определяют женский фенотип и характеризуются женским кариотипом — 46, XX . Женский фенотип формируется под влиянием женских половых гормонов в течение периода полового развития (созревания) или пубертатного периода, возрастными границами которого являются 10—16 лет. Таким образом, возрастными критериями AI являются: • отсутствие менархе после 16 лет; • отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам; • отсутствие менархе в течение 3 лет от начала появления вторичных половых признаков; • несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (биологического — календарному). Первичная аменорея с задержкой полового развития Конституциональная форма ЗПР Эта форма среди других форм AI составляет около 10 % . Подобно конституциональной форме ППР, эта форма не является патологией в прямом смысле и, возможно, обусловлена генетическими причинами. Это форма AI , при которой пубертатный период как бы сдвинут во времени на более поздние сроки: развитие молочных желез, полового оволосения и менархе начинается в возрасте старше 16 лет. Такое, отсроченное, половое созревание характерно для народов, населяющих северные регионы, носит конституциональный характер, что, очевидно, связано с климатическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу.

Конституциональная форма AI лечения не требует. Следует исключить другие возможные причины аменореи.

Наиболее информативно для диагностики определение уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в крови, который соответствует пубертатному возрасту.

Важное диагностическое значение имеет также определение костного возраста по рентгенографической картине костей кисти, запястья и нижней трети предплечья. При этой форме ЗПР костный возраст на 2-4 года отстает от календарного.

Пороки развития яичников ( ДГ ) Генетически обусловленные пороки развития яичников (ДГ), как и всякая другая хромосомная патология, встречаются редко — частота их составляет 1-2 % в структуре всех форм AI . Причиной данной патологии являются количественные и структурные аномалии половых хромосом.

Подобные хромосомные нарушения возникают в ходе мейоза ооцитов или деления уже оплодотворенной яйцеклетки.

Известны и подробно описаны следующие хромосомные нарушения: анеуплоидия — содержание в клетке числа хромосом, не кратного основному набору, т. е. количественные дефекты — потеря хромосомы, лишняя хромосома (хромосомы): например, неполный набор 45,ХО, трисомия 47, XXX ; мозаицизм — разные клоны клеток с разным набором хромосом: 45, XO /46, XY или 46, XX /46, XY ; делеция — потеря участка хромосомы; транслокация — перенос участка хромосомы, например участка Y -хромосомы на X -хромосому.

Поскольку в отсутствие тестикулярной ткани у эмбриона внутренние и наружные половые органы всегда имеют женский (нейтральный) тип, то у новорожденных, несмотря на наличие Y -хромосомы или ее участка в кариотипе, строение половых органов всегда будет иметь женский тип. В любой из этих ситуаций развитие полноценной гонады (яичника или яичка) невозможно, так как нарушен состав генов, экспрессирущих развитие элементов гонады определенного пола. В ходе эмбрионального развития формируется порок развития яичников, известный под названием дисгенезия гонад и характеризующийся первичной аменореей.

Церебральная форма Эта форма AI объединяет нарушения функции гипоталамогипофизарной системы функционального, генетического и/или органического характера. А. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут возникнуть вследствие: • хронических инфекций и интоксикаций; • дефектов питания; • заболевания печени и почек; • нарушения всасывания в кишечнике.

Воздействия вышеперечисленных факторов в пубертатном периоде может затормозить развитие полового созревания. АЛ. Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм Причиной нарушения секреции гонадотропных гормонов являются также генетические нарушения.

Однако, в отличие от ДГ, эти нарушения касаются не половых хромосом, а гонадотропных гормонов. 1. Мутация гена DAX -1, локализованного на Х-хромосоме, может вести к формированию изолированной гипогонадотропной недостаточности, а также к гипоплазии надпочечников. 2. Мутация гена, экспрессирующего клеточную дифференцировку аденогипофиза, что проявляется, кроме гипогонадотропного гипогонадизма, СТГ-дефицитом и вторичным гипотиреозом. 3. Мутация гена ГнРГ-рецептора нарушает рецепторное связывание ГнРГ с гонадотрофами аденогипофиза, что приводит к гипогонадизму.

Известно не менее 3 мутаций подобного типа, и среди больных с наследственно-рецессивной формой гипогонадотропного гипогонадизма они обнаруживаются в 40 % случаев.

Большинство выявляемых случаев врожденного гипогонадотропного гипогонадизма — спорадические, хотя встречается и Х-сцепленное наследование.

Известны дефекты по меньшей мере двух аутосомных генов, приводящих к ГнРГ-недостаточности . 4. Мутация генов (3-субъединицы ЛГ и ФСГ и неспособность их связываться с а-субъединицами ведут к нарушению биосинтеза гонадотропных гормонов, что клинически проявляется гипогонадизмом . Это далеко не полный перечень возможных причин врожденного гипоталамо-гипофизарного гипогонадизма. В последние годы расширяются возможности молекулярно-генетического анализа, с помощью которого будет расшифрован клинический полиморфизм гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Клиническая картина характеризуется отсутствием менструаций, резким недоразвитием вторичных половых признаков, половых органов и евнухоидным телосложением. Соматические аномалии отсутствуют.

Диагностика проводится на основании данных анамнеза, осмотра и гинекологического исследования.

Первым этапом является дифференциальная диагностика с ДГ, которая облегчается: • определением кариотипа (структура половых хромосом всегда нормальная — 46, XX ); • при УЗИ — яичники уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат скудный; • определением уровней ФСГ, ЛГ и Е 2 в крови — снижены; • целесообразно определять уровни других тропных гормонов аденогипофиза: АКТГ, СТГ, ТТГ, так как при мутациях генов возможны СТГ-дефицит, гипотиреоз и гипоплазия надпочечников; • выполнением лапароскопии определяются маленькие яичники, в биоптате которых обнаруживают примордиальные и преантральные фолликулы.

Информативные данные получают при проведении функциональных проб: • проба с П отрицательная — менструальной реакции не бывает; • проба с эстрогенами и прогестагенами в циклическом режиме положительная; • если при пробе с гонадотропинами и ГнРГ отмечаются УЗ-признаки роста фолликулов, это указывает на гипо-физарно-гипоталамический уровень поражения.

Лечение преследует 2 цели: 1. Формирование вторичных половых признаков и индукция менструации. 2. По возможности, стимуляция овуляции.

Первая цель достигается с помощью ЗГТ ЗГТ оказывает положительное психологическое воздействие, а также лечебный и профилактический эффект на ЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы.

Добиться овуляции и наступления беременности сложно, но возможно при введении ГнРГ в пульсирующем режиме или при терапии препаратами гонадотропинов (терапия длительная и требующая материальных затрат). При наступлении беременности необходима антенатальная диагностика аномалий развития плода (биопсия хориона, амниоцентез и др.). После родов менструальный цикл восстанавливается редко, поэтому показана ЗГТ до возраста естественной менопаузы. Б. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Б.1. Ольфактогениталъный синдром описал в 1944 г. F . Kallmann . Причиной данного нарушения являются органические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе. Патология весьма редкая — в структуре AI составляет 0,2-0,3 %; чаще наблюдается у мужчин, соотношение случаев заболевания среди женщин и мужчин равно 1:2. Синдром Кальмана характеризуется сочетанием гипогонадизма с AI , патогномоничной является аносмия или гипоосмия (отсутствие или резкое снижение обоняния). Чтобы понять механизм развития синдрома Кальмана, напомним особенности эмбриогенеза и функциональной организации гипоталамо-гипофизарной системы. Для активации этой системы чрезвычайно важным является ГнРГ — продукт деятельности специфических нейронов, локализованных в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса.

Уникальное свойство этих нейронов, секретирующих ГнРГ , состоит в том, что они формируются совместно с обонятельными ( ольфакторными ) нейронами далеко за пределами гипоталамуса — в области назальной пластины. В процессе эмбриогенеза они мигрируют совместно с ольфакторными нейронами и нервами в различные отделы мозга.

Контакт ольфакторных нейронов с передними отделами мозга достаточен для нормального развития обонятельных луковиц. ГнРГ-нейроны мигрируют дальше, достигая медиобазального гипоталамуса, к месту их постоянной локализации.

Процесс миграции происходит за счет нейрональных адгезивных (липких) молекул.

Нарушение адгезивной функции ведет к аномальной локализации ГнРГ-нейронов . Клиническим проявлением нарушенных процессов миграции нейросекреторных нейронов и является синдром Кальмана, характеризующийся аносмией и аменореей.

Формирование медиобазального гипоталамуса и аркуатных ядер, в частности, детерминировано генетическими факторами. Генез заболевания — семейный.

Наследование — Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Могут быть выявлены дефекты гена на коротком плече Х-хромосомы, контролирующего адгезивный протеин, отвечающий за миграцию гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус. На аутопсии в мозге выявляется частичная или полная агенезия обонятельных луковиц. Кроме того, могут отсутствовать ГнРГ-нейроны в гипоталамусе, поэтому развивается и гипогонадизм , и аносмия.

Клиническая картина характеризуется: евнухоидным телосложением, выраженным недоразвитием вторичных половых признаков и, главное, аносмией или гипоосмией , что и определяет диагноз.

Диагностика облегчается наличием аносмии, при УЗИ определяется гипоплазия матки и яичников со слабо выраженным фолликулярным аппаратом. При гормональном исследовании выявляется резкое снижение уровней ФСГ, ЛГ, Е 2 . При проведении функциональных проб: проба с П — отрицательная, с эстрогенами и гестагенами — положительная. В ответ на введение гонадотропинов и ГнРГ отмечается увеличение размеров фолликулов, что указывает на центральный уровень поражения PC . Лечение зависит от поставленной цели: 1. Для формирования вторичных половых признаков, профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний показана ЗГТ. 2. Добиться фертильности возможно, хотя и очень редко, с помощью экзогенных ГнРГ , вводимых в пульсирующем режиме ( цикломат ), или препаратов гонадотропинов.

Прогноз благоприятен при регулярном приеме препаратов ЗГТ — комбинированных двухили трехфазных — до возраста менопаузы. Б.2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы Наиболее частая из них краниофарингиома . Опухоль, исходящая из ткани ножки гипофиза, располагающаяся супрацеллярно , так называемая стебельная краниофарингиома . Клиническая картина и неврологическая симптоматика зависит от локализации, типа, размера и скорости роста опухоли. Кроме аменореи, часто отмечают головные боли, неврологические и офтальмологические симптомы.

Диагностика.

Основными для диагностики являются КТ, МРТ и офтальмологические исследования. Б. А. Кадашев (2001) полагает, что первым этапом должна быть краниография, поскольку при аденомах гипофиза изменение костной структуры турецкого седла может появиться раньше, чем патология будет видна при МРТ. Лечение. Метод лечения определяется нейрохирургом. Реабилитация после операции требует ЗГТ с учетом выключения той или иной тройной функции аденогипофиза . Все описанные церебральные формы AI клинически однотипны и характеризуются евнухоидным телосложением, значительным недоразвитием наружных и внутренних половых органов, существенным недоразвитием или отсутствием вторичных половых признаков. При проведении гормональных исследований определяются низкие уровни гонадотропинов.

Поэтому все эти формы AI называют гипогонадотропными , в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для которых характерен гипергонадотропизм . Содержание эстрогенов в крови резко снижено. При УЗИ размеры яичников уменьшены за счет отсутствия полостных фолликулов, в строме содержатся в основном примордиальные и преантральные фолликулы.

Выяснению причин аменореи помогает наличие таких особых симптомов, как неврологические нарушения и ан осмия.

Гормональные пробы позволяют уточнить степень «заинтересованности» гипофиза. Так, например, увеличение уровня гонадотропинов после введения препаратов — агонистов ГнРГ свидетельствует о резервных возможностях гипофиза. Повышение уровня Е 2 после введения гонадотропных препаратов — свидетельство потенциальной активности яичников.

Первичная аменорея без задержки полового развития ( с типично женским фенотипом ) При наличии женского фено - и кариотипа единственной причиной AI являются пороки развития влагалища и матки — производных парамезонефральных ( мюллеровых ) протоков.

Патология проявляется в виде гинатрезии — нарушения проходимости полового канала на любом уровне и аплазии матки, которое носит называние синдрома Майера— Рокитанского — Кюстера . Вторичная аменорея Вторичная аменорея (АН) возникает после периода нормального или нарушенного менструального цикла. При этой форме аменореи нарушение развития вторичных половых признаков не наблюдается, поскольку пубертатный период протекает в соответствующих норме возрастных пределах — 12-16 лет. В отличие от первичной, АН нередко составляет до 75 % в структуре аменореи. АН является частым, если не постоянным, симптомом гормональных нарушений функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гиперпролактинемии . На долю АИ при нарушениях функции названных эндокринных желез приходится более 50 % (эти формы будут описаны в соответствующих разделах). АИ может быть следствием экстрагенитальных заболеваний, не входящих в компетенцию гинекологов. К этим заболеваниям относятся: • опухоли мозга, • психические заболевания, • хронические инфекции, • заболевания или опухоли эндокринных желез: надпочечников, щитовидной и поджелудочной. В подобных случаях АИ — один из симптомов, который оттесняется на второй план тяжестью основного заболевания, в силу чего пациенты обращаются к врачам других специальностей. А. Маточная форма К этой форме относятся: 1. Атрезия цервикального канала. 2. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана ). Эти патологические формы А II являются, как правило, следствием травматических внутриматочных вмешательств (аборты, роды, операции). В первом случае нарушается проходимость цервикального канала, во втором — повреждается базальный слой эндометрия с образованием спаек и частичной, реже полной, облитерацией полости матки.

Диагноз устанавливается на основании типичного анамнеза, непроходимости цервикального канала при зондировании или обнаружении синехий при УЗИ, гистерографии и ГС. Гормональная функция яичников не нарушена, и колебания половых и гонадотропных гормонов в крови имеют циклический характер, варьируя в пределах физиологической нормы. Эта форма All имеет нормогонадотропный характер.

Грубые фиброзно-склеротические процессы в эндометрии могут быть следствием туберкулезного эндометрита. При подозрении на туберкулез (или другую инфекцию) необходим посев содержимого из матки, полученного при аспирации или выскабливании, на специфические среды.

Лечение — хирургическое; рекомендуется гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструаций с иссечением синехий , каутеризация или воздействие лазером. Ранее после разрушения синехий вводили ВМС для профилактики их повторного образования. В последующем от использования ВМС отказались, поскольку они сами по себе могут способствовать образованию синехий . Заслуживает внимания предложение об использовании детского катетера Фоля с заполнением его 3 мл жидкости и оставлением на 7 дней. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра действия и циклические гормоны — эстрогены ( эстрофем 2-4 мг/ сут или прогинова по 2-4 мг/ сут в первую неделю после операции, в последующем — 2 мг/ сут — 3-4 нед .) и в последние 14 дней добавляются прогестагены ( дюфастон 20 мг/ сут или утерожестан по 200 мг/ сут ) — 2-3 цикла. Если причиной заболевания является инфекция, то показана соответствующая специфическая антибактериальная терапия.

Иногда вмешательства приходится проводить повторно.

Прогноз. При восстановлении менструального цикла и наступлении беременности возможны осложнения: преждевременные роды, предлежание плаценты, кровотечение в послеродовом периоде. Б. Яичниковые формы Частота этих форм аменорей составляет 2 %. Согласно литературным данным, существующий термин «преждевременная яичниковая недостаточность» ( premature ovarian failure ) употребляется для А II у женщин моложе 36 лет, сопровождающейся увеличением уровня гонадотропинов, дефицитом половых гормонов и бесплодием.

Многолетний опыт позволил нам выделить две основные клинические формы гипергонадотропной преждевременной яичниковой недостаточности: синдром резистентных яичников; синдром истощения яичников. Б.1. Синдром резистентных яичников Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс патологических симптомов, возникающих у женщин моложе 36 лет и характеризующийся AII , бесплодием, нормальным развитием вторичных половых признаков, макрои микроскопически неизмененными яичниками и высоким уровнем гонадотропинов. Это так называемые «немые» — нечувствительные или резистентные — яичники.

Частота СРЯ колеблется от 2 до 10 % среди всех форм АИ. Патогенез.

Причины развития СРЯ не установлены. Среди гипотез обсуждаются следующие: 1. Аутоиммунная теория СРЯ. Гипергонадотропная аменорея может наблюдаться в сочетании с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото , миастения, гипопаратиреоидизм , злокачественная анемия, алопеция , аутоиммунная гемолитическая анемия, тром-боцитарная пурпура.

Однако некоторые авторы не обнаружили различий в уровнях иммуноглобулинов G , А, М в сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными заболеваниями и без них. В то же время сыворотка крови больных с аутоиммунными заболеваниями оказала выраженное блокирующее влияние на связывание ФСГ с рецепторами.

Редкие случаи спонтанного восстановления менструальных циклов и наступления беременности предполагает роль и частичной аутоиммунной атаки. При гистологическом исследовании яичниковой ткани больных с аутоиммунными заболеваниями обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию в развивающихся фолликулах. 2. Резистентность яичников к большим концентрациям эндогенных гонадотропинов позволяет предположить аномалию молекул ФСГ или отсутствие его биологической активности.

Установлено, что существуют иммунологи-чески (определяемые радиоиммунологическим методом) и онтологически активные гонадотропины.

Вполне возможно, что определяемые в сыворотке крови гонадотропины лишь иммунологически активны. В связи с этим необходимо определение биологической активности гонадотропинов у женщин с СРЯ. 3. Предполагается существование в фолликулярной жидкости фактора, тормозящего связывание ФСГ с рецепторами на клетках гранулезы — ингибитора связывания ФСГ. Этот фактор является полипептидом и содержится не только в фолликулярной жидкости, но и в крови. Возможно, он и блокирует действие гонадотропинов на фолликулярные клетки. Эту гипотезу подкрепляют данные о точечной мутации гена рецептора к ФСГ в финской популяции женщин с нормальным набором хромосом . Эта мутация наблюдалась у трети женщин со вторичной гипергонадотропной аменореей. При УЗИ у этих женщин установлены небольшие яичники с фолликулами.Известно , что в Финляндии увеличено число наследственных заболеваний.

Подобные мутации не были выявлены у женщин других национальностей.

Выявлены также точечные мутации гена ЛГ-рецептора и изменения на длинном плече Х-хромосомы, где контролируется сохранение запаса фолликулов от ускоренной атрезии.

Имеются данные о роли ятрогенных факторов: радиорентгенографии , цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов.

Пониманию патогенеза СРЯ поможет развитие молекулярной биологии, которая позволит определить состояние генов, кодирующих различные события в процессе фолликулогенеза . Клиническая картина.

Анализ генеалогических данных показал, что в родословных больных с СРЯ отмечалась гипергонадотропная AI (у 25 %), тиреоидит Хашимото (у 3,8 %), вторичная аменорея (у 11,1 %), олигоменорея (у 11,1 %). При цитогенетическом исследовании содержания полового хроматина и кариотипа патологии не выявлено. У 85 % страдающих СРЯ при рождении отмечалась низкая масса тела, а также большое число перенесенных заболеваний в детстве (сочетание 3—6 инфекционных заболеваний в течение короткого периода времени). Первая менструация у этих больных, как правило, наступала своевременно.

Аменорея появлялась через 5-10 лет после менархе , однако у 84 % больных в дальнейшем отмечались эпизодические менструации.

Беременности и роды были лишь у 5 % больных. Эти женщины, как правило, правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. У них отмечаются редкие приливы жара.

Молочные железы хорошо развиты, довольно часто наблюдается железисто-кистозная мастопатия.

Бывают редкие эпизоды спонтанных менструаций.

Основные диагностические критерии СРЯ: • вторичная аменорея; • эпизодические приливы и менструальноподобные выделения; • высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови, нередко ЛГ > ФСГ; • низкие уровни эстрогенов в плазме крови; • первая проба с П чаще положительная, вторая и третья — отрицательные; • проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме положительная; • при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров или несколько уменьшены, определяются фолликулы; • в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и преантральные фолликулы. Нами показано, что реакция гонадотропной функции гипофиза на введение ГнРГ и эстрогенов имеет адекватный характер: снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и повышение уровней ФСГ и ЛГ в ответ на введение ГнРГ . Эта проба указывает на сохранность механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стероидами. Для исключения аденомы гипофиза необходима рентгенография черепа и турецкого седла, КТ или МРТ. Лечение.

Имеются единичные сообщения о беременности, наступившей при лечении эстрогенами и завершившейся родами.

Полагают, что блокада эндогенных гонадотропинов эстрогенами способствует rebound -эффекту после отмены последних.

Эстрогены также увеличивают число гонадотропных рецепторов в яичниках и таким образом, возможно, усиливают реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины.

Данные об эффективности лечения гонадотропинами противоречивы. Одни авторы отмечали увеличение размеров фолликулов на фоне введения ФСГ и ЛГ и даже наступление менструальноподобных выделений, но беременности не наблюдали. На фоне терапии гонадотропинами мы отмечали лишь рост фолликулов до 14-16 мм в диаметре без увеличения уровня эстрогенов крови. Этот факт требует дальнейшего изучения; возможно, это так называемые «пустые» фолликулы (без яйцеклетки). Для «нормализации менструального цикла» и профилактики метаболических нарушений показано применение двух или трехфазной комбинированной ЗГТ ( дивина , климен , климонорм , премелла-цикл , трисеквенс , фемостон ). В последующем, в возрасте старше 50 лет, показана комбинированная ЗГТ в непрерывном режиме для исключения менструальноподобной реакции ( клиогест , климодиен , премелла-плюс , ливиал ). Показана ежегодная маммография после 40 лет, УЗИ гениталий, денситометрия для исключения остеопороза, определение холестерина и липопротеинов крови.

Беременность возможна лишь при ЭКО с использованием донорской яйцеклетки. Б.2. Синдром истощения яичников Синдром истощения яичников (СИЯ) — комплекс патологических симптомов ( A II , бесплодие, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), возникающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции. Для характеристики этого патологического состояния существует множество терминов: «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников». Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на патологический процесс в яичниках, но не раскрывает его сущность. Кроме того, указание на «недостаточность» функции любого органа всегда предполагает возможность компенсации ее при проведении патогенетической терапии. У больных с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна, так как процесс необратим.

Поэтому мы предложили термин «синдром истощения яичников». Патогенез изучен недостаточно.

Существует несколько гипотез для объяснения причин истощения фолликулярного аппарата: 1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено.

Анализ генеалогических данных показал, что у 46 % больных родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструального цикла: аменорею, олигоменорею , позднее менархе и сравнительно часто преждевременный или ранний климакс (38-42 года). Эти данные указывают на семейную концентрацию генов, ответственных за проявление патологического состояния.

Видимо, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников. 2. Аутоиммунные нарушения, на что указывает сочетание СИЯ с такими аутоиммунными заболеваниями, как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото , аплазия тимуса. 3. Токсические и инфекционные причины в антенатальном периоде и в раннем детстве: вирусные инфекции, краснуха, гипо -, авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов. 4. Дефекты структур гонадотропинов и их действия: - биологически неактивные гонадотропины вследствие дефектов аи b -субъединиц; - нарушения пострецепторного действия гонадотропинов. Эти гипотезы нуждаются в подтверждении, которое, несомненно, будет получено при современных темпах развития молекулярной биологии. Нами установлено, что в возникновении СИЯ играют роль множество факторов как средовых, так и наследственных. У подавляющего большинства (90 %) больных выявлено действие неблагоприятных факторов еще в период внутриутробного развития, в преи пубертатном периодах: токсикозы беременных, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве, голодание.

Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными заболеваниями, воздействием облучения или химических веществ.

Клиническая картина.

Первым симптомом является А II в возрасте 37-38 лет, приливы жара через 1-2 мес. после прекращения месячных, слабость, головные боли, боли в сердце, снижение трудоспособности, т. е. картина эстрогендефицитного состояния. На фоне хронического эстрогендефицитного состояния развиваются урогенитальные расстройства (УГР) и поздние обменные нарушения ( остеопороз , повышение атероген-ных фракций липидов). При обследовании функция яичников резко снижена: симптом «зрачка» всегда отрицательный, базальная Т ° монофазная, КПП равен 0—10 %. Об этом свидетельствуют и данные гормональных исследований: уровень Е 2 в плазме крови ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у здоровых женщин, и практически соответствует уровню содержания этого гормона у молодых женщин после овариэктомии . Проба с кломифеном отрицательная.

Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) резко повышен, особенно ФСГ, содержание которого в 3 раза превышает овуляторный пик и в 15 раз — базальный его уровень у здоровых женщин того же возраста.

Содержание ЛГ у больных с СИЯ приближается к его уровню в период овуляторного пика и в 4 раза превышает уровень базальной секреции ЛГ у здоровых женщин.

Уровень Прл у всех больных в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. У подавляющего большинства больных отмечается уменьшение размеров матки и резкое истончение эндометрия; маточные трубы, как правило, проходимы. При УЗИ выявляются яичники, размер которых значительно уменьшен. При лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, фолликулы не просвечивают. При гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулы не обнаруживаются. В ответ на введение П у всех больных менструальноподобная реакция отсутствует, что может быть следствием как недостаточной эстрогенной стимуляции, так и атрофических изменений в эндометрии. На фоне пробы с эстрогенами и гестагенами (в циклическом режиме) у всех больных отмечается улучшение общего состояния и появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней после завершения пробы. Эти данные свидетельствуют о выраженной гипофункции яичников, сохранении чувствительности и функциональной активности эндометрия. У больных с СИЯ после введения эстрогенов снижается секреция гонадотропных гормонов, что свидетельствует о сохранности и функционировании механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарными структурами и половыми стероидами. В ответ на введение ГнРГ отмечается увеличение исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ. Таким образом, стимулирующее влияние экзогенного ГнРГ у больных с СИЯ такое же, как у здоровых женщин.

Несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов после введения ГнРГ , учащения «приливов» не наблюдается.

Следовательно, при СИЯ резервные способности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены. Это позволяет считать, что повышение секреции гонадотропных гормонов у больных с СИЯ возникает вторично, в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников в результате истощения фолликулярного аппарата и прекращения секреции ингибина . Основные диагностические критерии СИЯ: • значительное повышение уровня гонадотропинов (особенно ФСГ); • резкое снижение содержания эстрогенов; • уменьшение размеров яичников, выявляемое при УЗИ. Ценными для диагностики являются лапароскопия и биопсия яичников, при которых выявляются небольшого размера морщинистые яичники и отсутствие фолликулов. Мы полагаем, что диагноз «синдром истощения яичников» можно с уверенностью поставить даже без лапароскопии и биопсии яичников, а основываясь на клинической картине, повышении уровня гонадотропинов, резком снижении уровня эстрогенов, отрицательных реакциях на гормональные пробы и данных УЗИ. Итак, СИЯ — мультифакторная патология, результатом которой являются дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате.

Причем механизм гибели ооцитов и фолликулов отличается от такового при физиологическом климаксе. При физиологическом климаксе оставшиеся к моменту менопаузы фолликулы атрезируются и подвергаются апоптозу в течение 3—4 лет постменопаузы . Поэтому в это время могут наблюдаться редкие спонтанные периоды восстановления менструаций и даже овуляции.

Отсюда — поздние дети и возможность стимуляции суперовуляции при ЭКО в перименопаузе . При СИЯ — это невозможно. Таким образом, А II и симптомы КС у женщин моложе 37-38 лет следует расценивать не как преждевременное наступление климакса, а как патологическое состояние — СИЯ. Лечение.

Поскольку в генезе СИЯ основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезразлично для здоровья женщины. Поэтому женщинам с СИЯ обязательно назначение ЗГТ до возраста естественной менопаузы, а далее — по показаниям. Предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим натуральные эстрогены и двухили трехфазные гестагены ( дивина , климен , климонорм , премелла-цикл , фемостон , трисеквенс ). Лечение больных СИЯ является также профилактикой атеросклероза, инфаркта миокарда, остеопороза и преждевременного старения.

Прогноз в отношении восстановления менструальной и репродуктивной функций неблагоприятный.

Пациентки с СИЯ подлежат обязательному диспансерному наблюдению до возраста естественной менопаузы и старше.

Теоретически восстановление фертильности возможно при ЭКО с использованием яйцеклетки донора, однако успех очень мало вероятен. Ввиду того, что дочери пациенток с СИЯ нередко наследуют это заболевание, следует ориентировать их на раннюю беременность и роды. Б.З. Роль аутоиммунных и ятрогенных процессов в развитии яичниковых форм аменореи Как видно из представленных данных, в гипотезах патогенеза СРЯ и СИЯ много внимания уделяется иммунным процессам как причине патологии. Все подобные А II — гипергонадот-ропные . Истинные аутоиммунные оофориты — патология крайне редкая. В специальной литературе описано около 30 случаев аутоиммунных оофоритов, где доказана «иммунная атака» на клетки тека и гранулезы , продуцирующих яичниковые гормоны.

Отмечают скопление Т-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг фолликулов. Fenichel P . полагает, что при так называемых идиопатических формах яичниковых аменорей основное внимание следует уделять связи с другими аутоиммунными заболеваниями. К числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной АП, относятся: гипофункция надпочечников, гипопаратиреоидизм , гипофизит , идиопатическая тромбоцитарная пурпура, ревматоидный артрит, миастения, системная красная волчанка, тиреоидиты , витилиго, алопеция , врожденная аплазия тимуса и др. При аутоэндокринных полиэндокринопатиях , связанных с недостаточностью надпочечников, гипотиреоидизмом и гипопаратиреоидизмом , АП может наблюдаться в 25-60 % случаев. При этом антигены, включенные в аутоиммунный процесс в яичниках, являются стероидогенными ферментными цитохромами . Вырабатываемые антитела способны давать перекрестную реакцию с ферментами коры надпочечников, яичников, матки, плаценты. Fenichel P . и соавт . (1999) указывают на роль циркулирующих антиовариальных антител, которые, возможно, являются маркерами первичных или вторичных иммунных процессов в яичниках. Таким образом, роль аутоиммунных процессов в развитии яичниковой формы АП требует уточнения, особенно в случаях изолированного поражения яичников.

Терапия кортикостероидами должна проводиться лишь в случаях гистологически доказанного аутоиммунного оофорита, а ее эффективность должна быть доказана в плацебоконтролируемых исследованиях. В настоящее время признанной эффективной тактикой ведения подобных больных является ЗГТ и ЭКО с использованием яйцеклетки донора для восстановления фертильности [22]. Б.4. Ятрогенные формы яичниковой аменореи Точный перевод термина « ятрогенный » — обусловленный неосторожными высказываниями или поведением врачей ( iatros — врач). Первоначально этот термин относился к психогенным заболеваниям. В настоящее время он употребляется для обозначения патологии, вызванной также лекарственными препаратами, химическими или физическими методами лечения, использованных неадекватно в силу незнания или необходимости.

Примером может служить АН после применения глюкокортикоидных препаратов при лечении тромбопении (болезни Верльгофа ), антидепрессантов при лечении психических заболеваний и длительного приема гормональных контрацептивов (так наываемый синдром гиперторможения яичников). К ятрогенным яичниковым формам относятся АН, возникающие после применения радиои химиотерапии по поводу злокачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста. В последние годы интенсивно изучается возможность защиты яичников в подобных случаях. В течение 2 недель после облучения яичников уровни половых гормонов начинают снижаться, а уровни гонадотропинов повышаются [23]. Может развиваться как резистентность яичников с последующим восстановлением их функции через несколько лет аменореи, так и дегенерация фолликулов и полное истощение яичников [24]. Поэтому для защиты яичников используется транспозиция их вне полости таза [25]. Применение комбинированной химиотерапии ( циклофосфамид , метотрексат , фторурацил ) также повреждает яичники. У приблизительно 2 / 3 женщин, леченных химиопрепаратами по поводу рака молочной железы, развивается яичниковая аменорея [25]. К сожалению, невозможно прогнозировать реакцию яичников на химиотерапию.

Защиту яичников от повреждающего воздействия химиотерапии изучали на обезьянах.

Показано, что использование аГнРГ во время лучевой терапии не защищает яичники [26], но применение аГнРГ защищает яичниковые фолликулы при использовании циклофосфамида [27]. Использование аГнРГ при химиотерапии у молодых женщин с лимфомами более чем в 10 раз снижает развитие недостаточности яичников — 4,3 % случаев против 56,5 % без использования аГнРГ [28]. Весьма обнадеживающие результаты получены в возможности замороживания яйцеклетки молодых женщин (в жидком азоте) перед применением радиои химиотерапии [29]. В. Аменорея гипоталамо-гипофизарная Это самая частая форма аменореи, как правило, гипогонадотропного характера.

Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, тормозящие гонадотропную функцию гипофиза, могут быть функционального и/или органического характера. К органическим изменениям относятся кровоизлияния и/ или инфаркты гипофиза.

Опухоли гипофиза, с которыми имеют дело гинекологи-эндокринологи, описаны в разд. 4.4. «Синдром гиперпролактинемии ». В.1. Функциональные формы 1. Аменорея на фоне потери массы тела Наступает у подростков 15—18 лет при так называемой косметической диете после периода регулярных, но чаще «неустойчивых» циклов.

Патогенез.

Известно, что жировая ткань является местом синтеза и метаболизма половых гормонов.

Доказано наличие в адипоцитах энзимной системы Р450, 17ос-дегидрогеназы и Р450 ароматазы , под влиянием которых андрогены ( Тст и андростендион ) превращаются в Е 2 и эстрон соответственно. Кроме того, в жировой ткани Е 2 метаболизируется в эстрон и обратно.

Поэтому понятна роль жировой ткани в пубертатном развитии и поддержании необходимого уровня Б 2 . Для менархе необходима определенная масса тела (44—46 кг), когда количество жировой ткани составляет 17 % от веса тела. Для становления менструального цикла количество жировой ткани должно составлять около 22 % . Быстрая потеря 10-15 % жировой ткани может приводить к аменорее.

Возможно, в развитии аменореи при потере массы тела играет роль лептин — белковое вещество, образующееся в адипоцитах . Ген, экспрессирующий действие лептина , расположен в 7-й хромосоме. В регуляции секреции лептина важную роль играет инсулин, поскольку уровень лептина повышается после насыщения, т. е. в ситуации ГИ. Голодание уменьшает количество жировой ткани и, следовательно, лептина . Через систему нейросекреторных ядер переднего гипоталамуса лептин повышает уровень эндорфинов , тормозящих секрецию ГнРГ , и, соответственно, гонадотропинов и гормонов яичников. Кроме того, лептин синергично с ИПФРI подавляет секрецию Е 2 в гранулезных клетках яичников.. Уровень лептина четко коррелирует с процентным содержанием жировой ткани, снижение массы тела на 10 % снижает уровень лептина на 53 % . Мотивацией для потери массы тела у девушек могут быть обидные замечания сверстников или желание достичь «идеальной фигуры», соответствующей параметрам фотомодели или популярной актрисы.

Помимо диеты нередко используются диуретические и/или аноректические средства, очистительные клизмы, искусственная рвота и большие физические нагрузки.

Клиническая картина.

Пациентки обычно скрывают факт соблюдения косметической диеты и голодания. Как правило, девушки характеризуются сильным волевым характером, отличной учебой и стремлением к лидерству. На фоне продолжающейся потери массы тела может отмечаться гипотония, брадикардия, гипотермия, гипогликемия. В случае вмешательства родителей нередко возникают конфликты в семье, агрессивность, бессонница, депрессия. В последующем может развиться отвращение к пище, которая провоцирует рвоту.

Пациенток необходимо консультировать психоневрологом при продолжающейся потере массы тела и отрицательной динамике в психическом состоянии больной. В противном случае может развиться нервная анорексия — психическое заболевание, требующее дифференциальной диагностики с шизофренией.

Диагностика основывается прежде всего на: • данных анамнеза и внешнем виде: резкая худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы; • совпадении появления аменореи с потерей массы тела; • снижении уровней ЛГ, ФСГ и Е 2 в плазме крови; • несоответствии размеров матки возрасту при УЗИ. Проба с прогестагенами может быть положительной или отрицательной в зависимости от длительности аменореи и степени гипоэстрогении . Проба с эстроген-прогестагенами — положительная. Проба с ГнРГ положительная — при УЗИ размеры яичников не изменены, фолликулярный аппарат четко визуализируется.

Лечение.

Важную роль играет беседа с больной и объяснение ей причины аменореи — потеря массы тела.

Рекомендуется полноценное питание, витаминотерапия, особенно витамины групп В, С, Е. При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела, витаминотерапии показана ЗГТ с использованием препаратов, назначаемых в постменопаузе ( дивина , климонорм , климен , фемостон , премелла-цикл ) в течение 2—3 мес. После увеличения размеров матки и М-эха рекомендуется вместо ЗГТ стимулирующая: кломифен в дозах не более 50—75 мг с 5—9 дня цикла с последующим контролем за ростом фолликулов и М-эха. Как правило, на фоне прибавления массы тела до возрастных нормативов эта терапия очень эффективна. Можно использовать стимуляцию гонадотропинами в течение 2-3 циклов. Но применение инъекционных препаратов и посещение врача многие девушки отвергают.

Прогноз благоприятный для восстановления регулярных менструальных циклов и генеративной функции. 2. Аменорея психогенная Это аменорея, вызванная стрессом; относится к типичным гипоталамическим аменореям и характеризуется повышением функции коры надпочечников, снижением синтеза ФСГ, ЛГ и опосредовано уровня гормонов яичников.

Патогенез.

Существуют две гипотезы о возможных механизмах развития психогенной аменореи: I — повышенная активность опиоидергической системы и синтеза Прл . Эта гипотеза недавно была подтверждена способностью налтрексона — антагониста рецепторов эндогенных опиоидных пептидов — восстанавливать нормальные менструальные циклы. II — повышение синтеза кортикотропин рилизинг-гормо - на (КТРГ) и активности коры надпочечников на фоне стресса. При обоих вариантах развития аменореи, как правило, тормозится синтез ГнРГ и, соответственно, гонадотропных гормонов гипофиза и, как следствие, этого — гипофункция яичников (рис. 4.1). Диагностика не представляет сложностей, так к наступление аменореи связано со стрессовой ситуацией.

Уровни гонадотропинов и эстрогенов низкие, но часто могут быть повышены уровни АКТГ, кортизола.

Реакция на эстроген-гестагены адекватная. При МРТ органические изменения не выявляются.

Типичным примером стресс-вызванной аменореи является аменорея военного времени у женщин блокадных городов (Ленинград и др.). После снятия блокады у большинства женщин циклы восстановились.

Лечение, в первую очередь, касается ликвидации стрессового фактора и снижения реакции на него с помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длительной аменореи (более 3—6 мес.) показано применение низкодозированной ЗГТ. Для восстановления фертильности показана терапия, стимулирующая гипоталамо-гипофизарную систему: аГнРГ в импульсном режиме или препараты ФСГ и ЛГ. Прогноз, как правило, благоприятный и во многом зависит от длительности воздействия стрессового фактора, психологических особенностей личности пациента и исходного состояния здоровья. 3. Аменорея спортсменок К гипоталамической относится аменорея у спортсменок и балерин. При этой форме аменореи наблюдается сочетание двух факторов — психогенного и дефицита массы тела.

Патогенез.

Важную роль в торможении синтеза ГнРГ гипоталамусом играет повышенный синтез эндорфинов , Прл , соматостатина и КТРГ в ответ на стрессовые ситуации.

Немаловажную роль играет дефицит массы тела, что ведет к нарушению синтеза лептина адипоцитами , а также нейропептида Y и проопиомеланокортина гипоталамусом.

Диагноз не представляет затруднений с учетом занятий и стиля жизни пациенток: физические, психические нагрузки и дефицит питания.

Уровни гонадотропинов и эстрогенов, Т 3 , Т 4 снижены.

Уровни АКТГ, кортизола и ГР повышены. Пробы с эстроген-гестагенами и ГнРГ положительные. При МРТ органические изменения не выявляются.

Лечение.

Основное — это изменение стиля жизни: восстановление массы тела, снижение физических нагрузок, прием «малых» транквилизаторов, низкодозированной ЗГТ (после восстановления массы тела). Для фертильности показано использование стимулирующих овуляцию средств.

Прогноз, как правило, благоприятный. 4. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза ( ятрогенная форма) Синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГ) называют отсутствие менструации в течение более чем 3 мес. после отмены ОК. А II может возникнуть после аГнРГ и других препаратов, направленных на торможение гонадотропной функции гипофиза, или в течение 12 мес. после последней инъекции депо-провера . В англоязычной литературе эта А II называется « post pill amenorrhea », т. е. аменорея после пилюль.

Следовательно, СГГ развивается на фоне или после приема гормональных препаратов, один из основных механизмов действия которых состоит в торможении секреции ГнРГ . Четко установлено, что СГГ чаще развивается у женщин, в анамнезе которых имеются указания на позднее менархе и длительную дисфункцию яичников, а также у женщин, принимающих одновременно с гормональными средствами и препараты фенотиазинового ряда, резерпин, антидепрессанты и наркотики.

Патогенез.

Существуют различные точки зрения относительно механизма возникновения СГГ. По мере расширения знаний о механизме действия КОК менялись и представления о патогенезе данной патологии. Для понимания патогенеза важными являются данные об анатомо-функциональном состоянии основных звеньев системы «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка» после длительного воздействия эстроген-гестагенов . При гистологическом исследовании эндометрия, полученного при выскабливании после отмены ОК, применяемых в течение нескольких лет, были обнаружены гипопластические процессы, неактивная пролиферация или даже атрофия эндометрия; наблюдался также фиброз эндометрия, причем гистероскопическая картина напоминала внутриматочные синехии (синдром Ашермана ). Механизм возникновения выраженных атрофических изменений эндометрия при СГГ не совсем ясен. Можно предположить, что у этих больных до применения эст-рогенгестагенных препаратов имелась определенная функциональная неполноценность эндометрия. Для выяснения анатомо-функционального состояния яичников при СГГ производили лапароскопию и определяли содержание гормононов яичников в плазме. При лапароскопии выявлено уменьшение яичников в размере почти наполовину, заметное утолщение капсулы, уменьшение числа примордиальных фолликулов.

Отметим, что величина яичников до применения ОК и других гормональных препаратов у этих больных не была известна.

Несмотря на выявленные изменения в яичниках на фоне их торможения, все же при введении соответствующих доз экзогенных гонадотропинов (под контролем определения уровня эстрогенов) происходила овуляция. Таким образом, уменьшение яичниковой чувствительности к гонадотропинам не объясняет возникновения аменореи после отмены ОК. У 90 % женщин с СГГ выявлялись уменьшенные размеры турецкого седла.

Следовательно, и малых размеров гипофиз, по-видимому, более чувствителен к тормозящему воздействию различных лекарственных средств, что может проявляться гиперторможением его функции.

Секреция гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) при СГГ, как правило, снижена, и овуляторные пики не наблюдаются. В настоящее время большинство исследователей полагают, что СГГ развивается в результате избирательной гипоталамо-гипофи зарной недостаточности под влиянием длительного непрерывного лекарственного торможения секреции гонадотропинов, остающегося и после их отмены.

Отрицательное влияние на яичники и матку является вторичным — в результате торможения гонадотропной функции гипофиза.

Вполне возможно, что в случаях возникновения СГГ имела место нераспознанная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Косвенным подтверждением этого является положительный эффект лечения гонадотропинами. В зависимости от степени торможения гонадотропной функции гипофиза отмечается различная тяжесть клинического течения СГГ. При выраженном торможении (уровни гонадотропинов —на грани чувствительности метода) реакция эндометрия на П и циклическую гормонотерапию может отсутствовать, что, возможно, связано с атрофическими изменениями эндометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии. При умеренном торможении гонадотропной функции гипофиза лечения гестагенами может быть достаточно для менструальноподобной реакции. Если в период приема ОК гипоменорея или аменорея возникают, показана отмена препаратов, после чего, как правило, наступает самостоятельная быстрая нормализация менструальных циклов. При этом не следует забывать о возможности аденомы гипофиза. После отмены КОК обнаруживается повышение уровня Прл и даже галакторея , снижение секреции гонадотропинов, снижение содержания эстрогенов.

Возможно, СГГ, сопровождающийся галактореей-аменореей , возникает в результате истощения катехоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие чего блокируется выделение ГнРГ и усиливается выделение Прл . Однако не следует забывать о возможном наличии аденомы гипофиза.

Клиническая картина.

Основным симптомом является А II без проявления дефицита эстрогенов («приливы», гипергидроз и пр.) после отмены ОК, депо-провера или аГнРГ . Диагностика.

Решающее значение имеет анамнез с указанием на прием препаратов, тормозящих секрецию гонадотропинов Проба с прогестагенами может быть как положительной, так и отрицательной. Проба с эстроген-прогестагенами , как правило, положительная.

Уровни ФСГ, ЛГ, Е 2 в крови снижены, а Прл нередко незначительно повышен.

Учитывая возможность наличия аденомы гипофиза, показана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ. УЗИ — без особенностей либо уменьшены размеры матки и яичников.

Лечение.

Патогенетической терапией являются кломифен и гонадотропины.

Кломифен более эффективен при нормальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов. Доза кломифена составляет 50-150 мг в сутки (как правило, больше 50 мг не требуется) в течение 5 дней — с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции.

Лечение проводят в течение 1-3 циклов. При аменорее-галакторее показаны препараты, тормозящие секрецию Прл . Лечение можно начинать и с назначения гонадотропинов ( пергонал , профази , меногон , ХГ и др.), особенно для восстановления фертильности.

Имеются сведения об успешном применении ВМК при «аменорее после пилюль». Вполне возможно, что положительный эффект является следствием снятия психогенного фактора — страха наступления беременности после отмены ОК. Установлена активация гонадотропной функции гипофиза у женщин с ВМС, хотя механизм возникновения данной активации неясен.

Прогноз благоприятный. У большинства больных менструальные циклы восстанавливаются самостоятельно, без лечения, и около 30 % пациенток нуждаются в комплексном лечении.

Реальной профилактикой СГГ является тщательный отбор женщин перед назначением эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной и лечебной целью.

Обязательно нужно учитывать наличие и длительность нарушения менструальной функции, позднее менархе , необходимость одновременного приема антидепрессантов и препаратов фенотиазинового ряда. СГГ может также развиться после применения некоторых лекарственных препаратов.

Аменорею вызывает длительный прием глюкокортикоидных препаратов при бронхиальной астме, тромбопении (болезнь Верльгофа ), а также прием многих фенотиазиновых препаратов при лечении психических заболеваний.

Поэтому СГГ в подобных случаях является ятрогенной патологией. После отмены указанных препаратов и при улучшении состояния по основному заболеванию менструальный цикл восстанавливается.

Попытка на фоне названной терапии применить заместительную или стимулирующую терапию будет не только безуспешной, но и может ухудшить течение основного заболевания. После прекращения приема названных препаратов ждать восстановления менструального цикла следует в течение 3 мес.

Контролем могут быть периодические УЗИ размеров фолликулов, величины М-эха и динамика содержания гонадотропинов в крови (тенденция к повышению их уровня). При отсутствии положительной динамики и менструаций по прошествии 3 мес. рекомендуется проведение стимулирующей терапии.

Показано применение кломифена или гонадотропинов (по обычной, применяемой для стимуляции овуляции, но не суперовуляции , схеме). Применение ОК нецелесообразно, как и при всякой гипогонадотропной аменорее. В.2. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 1. Опухоли гипофиза Интраселлярные и параселлярные опухоли мозга могут быть причиной гипопитуитаризма . Они обуславливают до 80 % всех случаев гипоталамо-гипофизарной недостаточности [30]. Среди них наибольший удельный вес занимают так называемые нефункционирующие аденомы гипофиза. Это наименование принято среди эндокринологов.

Однако употреление этого термина вызывает возражения, поскольку у пациенток, как правило, имеются нарушения функции тропных гормонов гипофиза.

Несомненно, увеличению частоты выявления этих опухолей способствует включение в рутинные методы обследования методов МРТ и КТ, позволяющих обнаружить объемные образования гипофиза весьма малых размеров.

Клиническая картина подобных аденом может быть различной, но чаще для них характерны гонадотропная недостаточность и дефицит ГР. В результате сдавления нормальной ткани гипофиза или его ножки (стебля) может возникать умеренная гиперпролактинемия , наблюдаемая у 50 % пациенток.

Гиперпролактинемия может возникать в результате нарушения синтеза и транспорта пролактинингибирующего фактора (ПИФ) дофамина — эффект «пересеченной ножки» гипофиза.

Первыми клиническими проявлениями являются нарушения циклов, к которым затем присоединяются гипотиреоз и гипокортицизм . Диагностика: А II ; головные боли или офтальмологические симптомы (не всегда). Краниография является первым этапом в диагностике новообразований гипофизарно-диэнцефальной области, так как изменение костной структуры турецкого седла может появиться раньше, чем патология вида на МРТ-томограммах . МРТ с использованием контрастного вещества позволяет в подавляющем большинстве случаев выявлять опухоль, судить о ее топографии и предполагать ее гистологические особенности.

Гонадотропины, Е 2 — снижены; АКТГ, ТТГ могут быть снижены, а Прл — повышен. Матка и придатки — без особенностей либо уменьшены в размерах с учетом длительности гипогонадотропной аменореи.

Лечение заключается в совместном ведении больной с нейрохирургом, эндокринологом, гинекологом.

Нейрохирург решает вопрос о хирургическом лечении. В последующем — ЗГТ, используемая в климактерии, по показаниям — глюкокортикоиды , тиреоидные гормоны. 2. Синдром «пустого» турецкого седла Возникает в результате недостаточности диафрагмы седла, образующейся из твердой мозговой оболочки.

Диафрагма седла закрывает вход в седло, в ней имеется отверстие, через которое проходит ножка гипофиза. Таким образом, в норме спинномозговая жидкость не проникает в турецкое седло. При недостаточности диафрагмы спинномозговая жидкость попадает в область турецкого седла.

Первичное «пустое» турецкое седло формируется при недостаточности диафрагмы седла или повышении внутричерепного давления (рис. 4.2). Частота «пустого» турецкого седла составляет 5 % при аутопсиях, из них 85 % у женщин.

Частота галактореи-аменореи при «пустом» турецком седле равна 4-16 % . Поскольку возможно сочетание «пустого» седла и аденомы, необходима ежегодная МРТ. Причины возникновения вторичного «пустого» турецкого седла: • частые беременности; • патологические роды; • арахноидиты, арахноидальные кисты; • инфаркт гипофиза; • некроз гранулем, гуммы гипофиза; • некроз при кровоизлияниях в аденомы гипофиза.

Клиническая картина гетерогенна и зависит от поражения тех или иных тройных функций аденогипофиза . Нарушение эндокринных функций наблюдается почти у 2 / 3 больных [30]: • А II — гипогонадотропный гипогонадизм (70 %); • недостаточность соматотропного гормона (50 %); • несахарный диабет (11 %); • нарушение тиреотропной и адренокортикотропной функции (6 %). Наряду с гипопитуитаризмом нередко развивается транзиторная гиперпролактинемия . Редко, но может быть бессимптомное течение «пустого» турецкого седла, которое выявляется лишь при МРТ. Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений; пациентки нуждаются в наблюдении эндокринолога, нейрохирурга, гинеколога. При гипогонадотропном гипогонадизме показана низкодозированная ЗГТ до возраста менопаузы.

Прогноз сложный, в зависимости от стабильности или прогрессирования процесса. 3. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) В 1937 г. Н. Sheehan обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза.

Истинная частота этой патологии неизвестна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу.

Частота синдрома составляет 0,1 %, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40 % . Патогенез.

Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или аборте.

Развитию этих изменений способствуют особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза, а также препараты спорыньи, широко применяемые при родах и кровотечениях.

Частота гестозов во время беременности у женщин с синдромом Шихана позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более что общеизвестен факт предрасположенности к внутрисосудистому свертыванию крови у беременных с тяжелой формой гестозов . Кроме того, после родов имеет место физиологическое снижение выделения АКТГ, что также способствует ишемии гипофиза.

Клинические проявления синдрома Шихана не зависят в прямую от величины поражения гипофиза. Есть сообщения о больных, у которых при жизни имелась выраженная картина послеродового гипопитуитаризма , но на вскрытии обнаруживали незначительное поражение аденогипофиза . Наряду с некротическими изменениями в гипофизе, вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем: почек, печени, мозговых структур.

Клиническая картина характеризуется различной степенью гипофункции эндокринных желез, прежде всего щитовидной, надпочечников и половых. А. С. Калиниченко и соавт . располагающие собственным значительным опытом и проанализировавшие мировую литературу, посвященную данному вопросу, считают целесообразным выделять три формы синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у таких больных отмечается снижение функции щитовидной железы и глюкокортикоидной функции надпочечников. Форма средней тяжести отличается снижением гормональной функции яичников ( олигоменорея , ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях). При тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), ТТГ (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). При тяжелой форме значительно падает масса тела, а при более легких чаще наблюдается ее увеличение в связи с пастозностью и склонностью к отечности вследствие гипофункции щитовидной железы. Для синдрома Шихана характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.

Диагностика.

Недостаточное знакомство врачей с данной патологией является причиной ее запоздалой диагностики. Это прежде всего относится к легкой форме и форме средней тяжести. Самым важным опорным пунктом в диагностике заболевания является характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте.

Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию . При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови уровней гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также Е 2 , кортизола, Т 3 и Т 4 . При введении тройных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови.

Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой.

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Аддисона , микседемой, нервной анорексией , опухолью гипофиза.

Большую помощь при этом оказывает характерный анамнез больных — кровотечение или септический шок при родах или аборте, МРТ с контрастным веществом.

Нельзя не отметить, что совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Шихана, который теперь является большой редкостью.

Лечение.

Назначают ЗГТ глюкокортикоидами и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез. При аменорее или олигоменорее рекомендуется ЗГТ. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка в пище. С учетом постоянно наблюдаемой анемии больным показаны препараты железа под контролем гемоглобина крови.

Больных с тяжелой формой синдрома Шихана лечат только в условиях эндокринологического стационара.

Профилактикой заболевания являются разумная тактика ведения беременных с гестозами , своевременная терапия, бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения и, наконец, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях при родах, аборте и септическом шоке. *** Понятно, что принципом классификации не может быть один симптом, поэтому приводимая классификация основана на: • первичности или вторичности аменореи; • выраженности женского фенотипа; • уровне и характере поражения PC ; • нарушениях в строении половых органов.

Клиническая классификация аменорей Первичная аменорея с задержкой или отсутствием полового развития 1. Пороки развития гонад 1.1. Дисгенезия гонад 2. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 2.1. Конституциональная задержка полового развития 2.2. Изолированный гипогонадизм 3. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 3.1. Ольфактогенитальная дисплазия 3.2. Опухоли гипоталамуса и гипофиза Первичная аменорея без задержки полового развития 1 . Пороки развития влагалища и матки 1.1. Гинатрезии 1.2. Аплазия матки Вторичная аменорея 1. Маточные формы 2. Яичниковые формы 2.1. Синдром резистентных яичников 2.2. Синдром истощения яичников 2.3. Аутоиммунные поражения яичников 2.4. Ятрогенные нарушения функции яичников 3. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 3.1. Аменорея на фоне потери массы тела 3.2. Психогенная аменорея 3.3. Аменорея спортсменок 3.4. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза ( ятрогенная форма) 4. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 4.1. Синдром «пустого» турецкого седла 4.2. Послеродовой гипопитуитаризм Обследование пациенток с аменореей При обследовании больных следует подробно изучить семейный анамнез, поскольку аменорея, особенно первичная, часто является наследственно обусловленной.

Необходимо также получить сведения о перенесенных заболеваниях ( нейроинфекции , интоксикации, лучевое воздействие, операции, травмы). Очень важными анамнестическими данными являются перенесенные физические перегрузки, психические стрессы, конфликты в семье, школе и, особенно, соблюдение косметической диеты, о чем, как правило, сами пациентки умалчивают. У матери обследуемой девочки выясняют течение беременности, ее осложнения, воздействие вредных факторов в I триместре, наличие родовой травмы. На основании тщательного изучения анамнеза уже можно получить предварительное представление о возможном уровне поражения PC . При беседе с пациенткой очень важно оценить ее психовегетативное состояние. Этих больных часто беспокоят головные боли, головокружения и другие вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные симптомы. При осмотре определяется тип телосложения, особенности морфотипа . Телосложение может быть женского, мужского, интерсексуального или евнухоидного типа, а также диспластичное , которое характерно для больных с ДГ. При гипоталамических формах аменореи часто наблюдается ожирение с отложением жировой ткани на животе и плечевом поясе, а также отеки, полосы растяжения. И, наоборот, при аменорее на фоне потери массы тела или нервной анорексии отмечается дефицит массы тела с уменьшением количества жировой ткани. Важно оценить степень развития вторичных половых признаков (полового оволосения , молочных желез) и их соответствие возрасту. При гинекологическом исследовании определяется состояние половых органов, выявляются аномалии их развития, признаки вирилизации, степень эстрогенной насыщенности. Таким образом, уже при первом осмотре больной и на основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования можно составить представление об уровне поражения PC . 4.3.4.1. Дополнительные методы исследования УЗИ дает картину матки и яичников.

Современная эхоскопическая техника позволяет определить форму и размеры дисгенетичных гонад, а при наличии яичников — размеры фолликулов.

Толщина эндометрия косвенно свидетельствует о степени дефицита эстрогенов. При трансвагинальной эхографии выявляются аплазия или пороки развития матки.

Определение уровня ЛГ, ФСГ, ТТГ, Прл играет важную роль в дифференциальной диагностике гипер - и гипогонадотропного гипогонадизма , а также применяется для исключения гиперпролактиновой аменореи, которая нередко имеет опухолевый генез.

Исследование гормонов в крови и их метаболитов является важным диагностическим критерием при аменорее, связанной с патологией надпочечников и щитовидной железы.

Генетическое исследование с определением кариотипа и полового хроматина обязательно при наличии высоких уровней гонадотропинов у больных с первичной аменореей.

Инструментальные методы исследования применяются для исключения опухолей PC и их экстрагенитальной локализации. С этой целью используют рентгенографию черепа и турецкого седла, КТ, МРТ. ЭЭГ и РЭГ информативны для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений диэнцефальных структур мозга. ГС с биопсией эндометрия показана при маточных формах вторичной аменореи.

независимая экспертиза после залива в Орле
центр экспертизы автомобилей в Брянске
оценка стоимости товарного знака в Смоленске

НАШИ КОНТАКТЫ

Адрес

по всей России

НОМЕР ТЕЛЕФОНА

8-800-347-25-72

График

ежедневно, без выходных

Email

zakaz@​grand-referat.ru